이번 주의 오마카세는 요즘 의료인공지능계에서 화두인 actionable incidental finding (AIF) 에 대한 백서로 리뷰를 진행해보도록 하겠습니다. 다른 목적으로 검사를 했다가 의미있는 비정상 소견이 우연히(incidental하게) 발견되는 것을 AIF라고 하는데요, Optellum사나 Nanox (Zebra) 사의 제품들이 이러한 incidental finding을 타겟으로 설정하곤 합니다.
이번에 리뷰할 주제는 갓 따끈따끈하게 올라온 AIF in emergency department (응급실(ED)에서 발견된 AIF) 에 대한 백서입니다. 미국영상의학회(American Colege of Radiology; ACR)와 미국응급의학회(American College of Emergency Physicians; ACEP)에서 발간한 백서이고, 자세한 내용은 링크에서 확인할 수 있습니다.
응급실 내원 환자들에게서 AIF는 흔하게 발견됩니다. 하지만 이에 대한 정리된 종합적 자료는 아직 많이 없는 수준이고 이러한 AIF에 대한 follow-up또한 제대로 정립된 가이드라인이 없습니다. 이 백서(white paper)는 그러한 문제의식에서 시작합니다. 그럼 시작해 보도록 하겠습니다.
Introduction
미국에서는 연간 1억 5천만명이 ED에 내원하곤 합니다(2019년 기준). 그리고 이들 중 절반 이상은 영상의학 검사를 받죠. CT는 응급실 내원 환자들의 20% 이상인 3000만명 이상에서 촬영되곤 하고요. [다른 이유로 촬영된 영상적 검사에서 발견되는 종괴(mass)나 병변(lesion)]으로 정의되는 AIF는 영상 검사의 5%에서 30%에 달하지만 이에 대해서 follow-up (f/u)이 권고됨에도 불구하고 실제로 제대로 이루어지는 f/u은 드뭅니다. 이렇게 발견되는 비정상 소견 중 암이 의심되는 건들에 대해서 대부분은 양성 종양/종괴이지만, 몇몇은 암의 전구성 병변이거나 실제로 초기 암인 경우들이 있어 빠른 개입이 중요해지게 됩니다.
응급실(ED)은 AIF에 대한 처치와 f/u에 대해서 매우 중요한 물리적 공간이게 됩니다. 환자와 의사는 영상 검사의 본래 목적에 집중하여 영상 검사에 집중하게 되고, 응급 상황을 유발하지 않는 AIF는 실제로 딱히 주목을 못 받는 경우들이 있습니다. 환자는 당장 아파 죽겠는데 AIF를 알아서 뭘 할거냐는 입장이고, 의사 또한 fatal하거나 urgent한 소견들에만 집중을 하다 보니 AIF에 대한 관심이 떨어지는 것이지요. Incidental finding을 tracking하고 f/u을 하는 것은 현재 미국의 보험 체계 상에서도 크게 주목받지 못하는 실정입니다.
연구에 따르면 ED 내원 환자에서 발견되는 AIF 중 실제로 17%만이 f/u을 수행한다는 보고가 있습니다. 이는 비-응급실 내원 환자에게서 발견되는 AIF 중 62%가 f/u이 된다는 것과 매우 큰 차이를 보이는 수치지요. 응급실 내원 환자의 흡연률은 그렇지 않은 환자들에 비해서 두 배 가량 높고, 따라서 악성 종양에 대한 위험도를 훨씬 높이는 이유도 있습니다.
결국 AIF에 대한 초기 처치가 중요한데요, AIF에 대한 적절한 manage가 이루어지지 않는 것에는 미국의 비싼 의료비도 한 몫 하지 않나 싶습니다. 다시 본론으로 돌아가면 AIF에 대한 보고와 처치의 중요성에도 불구하고 실제로 보고를 어떻게 하냐, 어떻게 관리를 하냐에 대한 방법론은 매우 들쭉날쭉합니다. 따라서 본 백서에서는 이를 좀 통일해보자는 큰 목적이 있는 것이지요.
Methods
본 연구는 연구나 실험보다는 전문가 의견을 참고하여 만들어진 백서입니다. Modified Delphi process라는 과정을 통해서 영상(5명), 응급의학(5명), IT, system, quality, 환자 대표들(5명) 총 15명의 전문가들로부터 의견을 취합하여 만들어졌습니다. 이 사람들을 앞으로 panel이라고 부르겠습니다. 80% 이상의 동의를 받아야 의견이 채택되었고 각 집단마다 최소 세 명의 사람들이 동의해야 채택되었습니다. 이 설문조사는 익명으로 진행되었다고 합니다.
Areas of Focus for Survey
Report Structure
영상의학과 의사가 보고하는 판독문은 모든 AIF를 기록하고 보고해야 합니다. 하지만, 의사마다 어떻게 기록하고 보고하느냐에는 차이가 있을 수밖에 없습니다. 한 연구에서는 f/u에 대한 권고를 판독문에 적지 않는 비율이 79%라고 하고, 어떤 기계로 f/u을 해야 하는지 적지 않는 경우도 47%라고 보고하고 있습니다.
일반적으로 영상 판독문은 몇 개의 section으로 나뉘는데 ACR은 이에 대한 권고사항을 주고 있습니다. Finding에 대한 부분은 “본론”에 포함되어야 하고 “추정진단(impression)” 혹은 “요약” 섹션에 포함되어야 합니다. 본론은 자세한 finding에 대한 묘사를 하라고 권고되고 finding이 없는 부분에 대한 묘사도 첨부하라고 권고됩니다. 추정진단이나 요약 섹션에서는 가장 중요한 병적, 활동성 병변을 묘사하라고 합니다.
저자들은 AIF가 있는 환자에게서 무엇이 중요한 finding이고 어떻게 포함되어야 할 지를 논의했습니다.
Communication of Findings With the Patient
AIF가 일단 발견되고 보고되면, 보호자나 환자에게 어떻게 설명할지도 중요합니다. 응급실에 내원해서 처치를 받다가 AIF가 발견되는 환자들은 결국 응급실에서 퇴원하고 병원에 입원하게 됩니다. 따라서 이 상황에 맞는 시나리오는 두 가지가 있습니다. 퇴원하는 환자들에 대해 응급실 의사들은 최종적으로 환자를 보는 의사로 이 AIF에 대해 책임을 지게 됩니다.
반면 응급실에서 하는 검사에서 AIF가 발견되고 입원하는 환자들에 대해서는 바로 퇴원하는 환자와는 다른 시나리오를 가지게 됩니다. 먼저, 환자는 더 아플 가능성이 있고 당장 급한 불부터 꺼야 할 가능성이 높습니다. 환자는 일단 아픈 상황이기 때문에 AIF를 이해하거나 기억하지 못할 가능성도 높습니다.
따라서 저자들은 이러한 두 시나리오에 대해서 해결책을 강구했습니다.
Communication of Findings Among Clinicians
몇 의사들은 응급실 환자의 영상으로부터 AIF를 찾게 됩니다. 이는 응급의학과 의사이거나, 영상의학과 의사이거나, 해당 환자를 맡게 되는 내과를 비롯한 각 과의 의사들이 되겠지요. 이 의사들 사이에서는 다양한 방법의 커뮤니케이션이 일어날 수 있는데 본 백서에서는 어떤 방법으로 커뮤니케이션을 해야 하냐에 대한 논의를 했다고 합니다.
Follow-Up and Tracking Systems
이상적으로 환자가 응급실을 떠나게 되면 주로 일차 진료에서 f/u을 해야 하는 것이 권고되곤 합니다. 하지만 현실은 이와 다르죠. 환자는 기억을 못 할 수도 있고, 이해를 못 할 수도 있고, 자의적으로 f/u을 하지 않을수도 있고, 일차친료 의사를 못 만날수도 있는 등의 다양한 가능성이 존재합니다. 따라서 저자들은 시스템 레벨에서 어떻게 하면 이를 잘 지킬 수 있게 할까에 대한 고민도 했습니다.
Results
32개의 설문지를 통해 참가 panel들에게 의견을 물어보고 조율했습니다.
Report Structure
현재 판독문이 너무 각양각색이라는 것에는 대부분 동의했고 특히 AIF가 판독문의 어디에 위치하냐에 대한 변이도 너무 상이하다는 것에 동의헀습니다. 93%-100%의 참가자들은 AIF 유무를 포함한 보고가 판독문에 들어가야 한다는 것에는 동의했습니다. 특히나 병변의 크기, 위치 ,특성, f/u modality나 기간 같은 것들이 포함되어야 한다는 것에 동의하였죠. 특히나 AIF가 구조적으로(형식화된 형태로) 보고되어야 한다는 것에도 87% 가량이 동의했습니다. 이렇게 높은 동의에도 불구하고 현재 나와 있는 판독문 포맷을 잘 쓰는지에 대한 의견은 1/3은 항상 사용한다고 말했고 1/3은 절대 쓰지 않는다고 했으며 나머지 1/3은 가끔 쓴다고 이야기할 정도로 편차가 컸습니다.
Comunication of Findings With the Patients
대부분의 응답자(73%)들은 항상 환자에게 AIF 사실을 알린다고 하였습니다. 그리고 이들은 거의 항상 구두로 이를 알린다고 하였습니다.
전원은 AIF에 대한 서면 보고가 있어야 한다고 이야기했고, 93%는 AIF를 환자에게 알리는 구두 보고가 매우 중요하다고 하였습니다. 더 나아가서 대부분(82.4%)은 영상의학과 의사가 이 보고를 직접 환자에게 할 필요는 없다고 이야기헀습니다.
Comunication of Findings Among Clinicians
흥미롭게도 의사들 사이에서 이 정보를 직접 주고받아야 하는지에 대한 컨센서스는 중립에 가까웠습니다. (9점 만점 중 5.8점) 그럼에도 불구하고 응급의학과 의사가 노티를 해야 한다는 주장에는 조금 더 동의(9점 만점 중 6.4점)하였습니다.
Follow-Up and Tracking Systems
AIF를 f/u 해야 한다는 것에는 모두가 동의했습니다.
Discussion
사실 백서 자체가 좀 뜬구름 잡는 소리 같기는 하지만서도, 이 백서를 읽으며 흥미로웠던 점 첫 번째는 환자가 이해할 수 있는 언어로 보고를 해야 한다는 것에 대부분이 동의했다는 것입니다. 두 번째는 대부분의 설문지에서 동의에 대한 일치율이 굉장히 높았다는 것입니다. 어떤 항목에 대해서 사람마다 의견이 갈리는 경우가 많이는 없었다는 것이 흥미로웠습니다.
어떤 질병은 꼭 보고해야 하고 어떤 질병은 좀 덜 보고해도 되고 하는 맥락이 담겨있지는 않았지만, 본 백서의 내용을 요약하면 다음처럼 요약할 수는 있을 것입니다.
- AIF가 발견되면 놓치지 말고 꼭 보고를 하되, 구조적으로 형식화된 포맷을 사용하여 보고하라.
- 환자에게 보고할 때는 환자가 알아들을 수 있는 언어로 보고하라.
- f/u을 빼먹지 말고, 어떤 방법으로 얼마의 기간동안 어떻게 f/u을 해야 할지 꼭 보고하라
이 중에서도 3번이 본 백서의 핵심이 아니었나 싶습니다.
다만 조금 아쉬웠던 점은 너무 미국향 백서였다 보니 우리나라의 실태는 다를 수 있겠다는 생각이 많이 들었네요.
오늘 오마카세 리뷰는 여기서 마치도록 하곘습니다. 읽어주셔서 감사합니다.